一、什么是起付標準？

是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付的標準，起付標準以下的醫(yī)療費由個人全額支付，起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用扣除政策自付以后按比例計算。

湖南省（含長沙地區(qū)及省內異地）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年度累計起付標準不超過2000元，三級醫(yī)院第一次住院起付標準為1100元，同級別醫(yī)院第二次及以上住院起付標準按50%計算；

湖南省（含長沙地區(qū)及省內異地）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度累計起付標準不超過3000元，三級醫(yī)院第一次住院起付標準為1200元，同級別醫(yī)院第二次及以上住院起付標準按50%計算。

二、什么是政策自付？

即按政策規(guī)定的自費部分：包括特殊檢查、特殊治療、乙類藥品的自費部分、全自費藥品、超標準床位費以及基本醫(yī)療保險政策明確規(guī)定不予支付的各種其他費用。

三、什么是比例自付？

比例自付是指參保人員實際發(fā)生的醫(yī)療費用減去“政策自付”、“起付標準”后，再根據個人自付的比例計算出的個人自付費用。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職參保人員在三級醫(yī)院住院的個人負擔比例為15%，退休參保人員個人負擔比例為13%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院的個人負擔比例35%。

四、什么是年度醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額？

醫(yī)保年度醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額也稱封頂線，是指除“起付線”、“政策自付”外進入統(tǒng)籌基金支付的最高限額，超出大病互助封頂線金額由參保人員全額自付。

1、湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬；

2、湖南省職工醫(yī)保大病保險年度最高支付限額為50萬、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為40萬。對特困人員、低保對象、返貧致貧人員取消最高支付限額。

3、參保人員的住院醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及大病保險最高支付限額后，超過部分由參保人員完全自付，享受公務員醫(yī)療補助的參保人員上述自付部分按國家規(guī)定予以補助。

五、什么是大病保險？

大病保險是以參保人員個人繳納為主，互助互濟性質的一種保險形式，用于解決超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除16000元大病保險起付線以后，可享受大病保險補償政策。職工大病保險支付比例為90%，最高支付限額為50萬。居民大病保險扣除大病起付線以后，分四段累計補償：0到3萬元（含）部分報銷60%；3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%；8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%；15萬元以上部分報銷85%，最高支付限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人員大病保險補償起付線降低50%，取消最高支付限額。

六、醫(yī)保年度如何計算？

湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設定每年1月1日至12月31日為一個“醫(yī)保結算年度”；新入學大中專院校學生醫(yī)保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。

七、哪些情況就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不得列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？

1、應當從工傷保險基金中支付的；

2、應當由第三人負擔的；

3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4、在境外就醫(yī)的；

5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

6、在監(jiān)獄服刑期間以及因為犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

7、國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

八、什么是基本醫(yī)療保險門診慢特病？

基本醫(yī)療保險門診慢特病是遵循以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統(tǒng)一標準，規(guī)范程序；完善機制，動態(tài)管理的基本原則，診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門診藥品費用較高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病。

九、工傷保險的相關概念：

1、什么是工傷人員？

工傷人員是指被人力資源和社會保障行政部門依法認定的職工。

2、什么是待定工傷人員？

待定工傷人員是因工作遭受事故傷害或者職業(yè)病的職工在人力資源和社會行政部門依法作出認定之前，稱為待定工傷人員。

3、什么是工傷復發(fā)？

工傷復發(fā)指工傷職工因工傷事故或患職業(yè)病，經過醫(yī)療康復機構采取必要的診療與康復，確定傷情已治愈或穩(wěn)定，在停工留薪期滿后又出現與原工傷有直接關系的明顯癥狀、體征及并發(fā)癥。如:脛骨平臺骨折術后，患者出現的膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎需繼續(xù)治療的。